Normalde idrar, böbrekten süzülüp üreter denilen idrar kanallarından geçerek önce mesaneye (idrar torbası), oradan da üretraya doğru akar ve mea denilen küçük delikten dışarı atılır.Hidronefroz (böbreğin şişmesi) bu akış yolunda bir problem, darlık olmasından veya mesanedeki idrarın böbreğe doğru geriye kaçmasından (vezikoüreteral reflü) dolayı ortaya çıkan bir hastalıktır. Bazen şişme hem üreterlerde hem de böbreklerde birlikte görülür. Bu duruma “hidroüreteronefroz” denir.
Her zaman tehlikeli bir duruma işaret etmemekle birlikte mutlaka nedeni araştırılmalıdır. Hidronefroz zamanla böbrek fonksiyonlarını azaltır, eğer müdahalede geç kalınırsa böbrek fonksiyonlarını tamamen kaybedebilir.
Hidronefroz her yaşta ve cinsiyette olabilir, gebelik döneminde annelerde, çocuklarda yeni doğan döneminde veya bazen de doğmadan önce anne karnında iken ultrasonografide böbreklerde şişme tespit edilebilir.
Böbrek Büyümesi Belirtileri
Hidronefroz her zaman şikayet ya da belirtilerle kendini göstermeyebilir. Sıklıkla karşımıza çıkan nedenler şunlardır:
Yan, böğür, kasık ağrısı,
Dizüri (idrar yaparken yanma, ağrı)
Sıkışma, sık idrar yapma, idrar kaçırma
Ateş,
Bulantı, kusma
Hidfronefrozun dereceleri:
Grade 1 hidronefroz: Hastalığın bu aşamasında böbrekte çok hafif bir genişleme vardır.
Grade 2 hidronefroz: Hastalığın bu aşamasında, böbrek parankiminde (dokusunda) küçük hasarlar kendini göstermeye başlamıştır, hafif derecede bir genişleme mevcuttur.
Grade 3 hidronefroz: Bu aşamada, genişleme belirgindir.
Grade 4 hidronefroz: Böbrek parankimi (dokusu) yok denecek kadar incelmiştir, böbrekte ileri derecede genişleme vardır, böbrek fonksiyonu ileri tetkikler ile değerlendirilmelidir.
Hidronefroz Nedenleri
Erişkinlerde Sık Görülen Hidronefroz Nedenleri
İdrar yollarında tek taraflı veya iki taraflı kısmi bir tıkanma olması: Normalde idrar, böbrekten süzülüp üreter denilen idrar kanallarından geçerek önce mesaneye (idrar torbası), oradan da üretraya doğru akar ve mea denilen küçük delikten dışarı atılır. Bu akış yolunda bir problem,tıkanıklık hidronefroza (böbreğin şişmesine) neden olur. Üretrelerde idrar geçişine neden olan tıkanıklıklar sıklıkla üreterin böbrekten çıktığı yerde (üretero pelvik bölgede) görülür. Buna üretero pelvik darlık (UPJ darlığı) denir ve genellikle doğuştandır. Bazen de üreterin mesaneye girdiği kısımda daralma ve tıkanıklık (üretero vezikal bölge darlığı) ve bunun sonucunda da hidronefroz olur. Doğumsal olan darlıkların dışında,
Üriner sistemin herhangi bir yerindeki (böbrek, üreter, üretra, mesane) taşlar idrar yollarında, kanallarında tıkanıklığa sebep olarak hidronefroza (böbrek şişmesi) yol açar.
Kanserler: Üriner sistemin herhangi bir yerindeki (böbrek, üreter, mesane, prostat, üretra) veya üriner sisteme komşu organların, kanserlerine ve yayılma görünen durumlarda idrar yollarında dışarıdan basan kitleler nedeni ile idrar yollarında daralmalar ve tıkanıklıklar oluşur ve buna bağlı hidronefroz (böbreğin şişmesi) görülebilir.
Vezikoüreteral reflü: Normalde mesanedeki idrar üreter ve böbreklere, yani geriye kaçmaz. Üreterovezikal reflü denen hastalıkta mesanedeki idrar üreter ve böbreğe geriye doğru kaçarak hidronefroza neden olur.
BPH (iyi huylu prostat büyümesi): 50 yaştan sonraki erkek hastalarda ileri dönem iyi huylu prostat büyümesi iki taraflı (bilateral) hidroüreteronefroza ve tedavi edilmezse böbrek yetmezliğine neden olur.
Kan pıhtısı: İdrar yolu taşlarına, enfeksiyonlarına, travmalarına, tümörlerine bağlı hatta bazen üriner sistem ameliyatları sonrası oluşabilecek kanamalar sonrası idrar yolunu tıkayan kan pıhtıları hidronefroza (böbreğin şişmesi) neden olabilir.
İdrar yapamama: Nörojenik nedenlerle veya mesane alt kısmı darlıklarında bilateral hidronefroz görülebilir.
Gebelerde Hidronefroz
Gebelik sırasında hormonal ve mekanik nedenlerden dolayı üreterlerin (böbrek ile idrar torbası arasındaki idrar kanalları) ve pelvikalisiyel sistemin (böbreğin içerisinde idrarın toplandığı havuz) genişlemesi sık görülmektedir. Gebeliğin 6-10. haftalarında başlayan genişlemeler 26-28. haftalara gelindiğinde gebe kadınların % 90’ında ultrasonogrofi görülebilir duruma gelir. Hidronefroz genellikle sağ tarafta görülür. Bunun nedeni olarak uterusun (rahim) genellikle sağ doğru dönmesi gösterilmektedir. Genişlemlerin genellikle gestasyonun 30. haftasına kadar artış gösterdiği ve sonra sabit kaldığı bildirilmiştir. Gebelik hidronefrozunda zorunlu olmadıkça koruyucu tedavi yöntemleri tercih edilir. Koruyucu yaklaşıma rağmen semptomlarda gerileme olmazsa, üreteral stentler, perkütan nefrostomi kateterleri, üreteroskopi gibi daha invaziv tanı ve tedavi yöntemleri uygulanabilir. Gebelik döneminde en sık karşılaşılan şikayetlerden birisi karın veya böğür ağrısıdır. Bu ağrılar değerlendirilirken kaynağının üriner sistem kaynaklı olup olmadığını belirlemek önemlidir. Gebelerde hidronefrozun sık görülebildiğini ve çoğunlukla normal sürecin bir parçası, fizyolojik olduğunu belirtmiştik, bir gebede hidronefroz saptanması durumunda saptanan genişlemenin fizyolojik veya patolojik oluşunu ayırt etmek ve patolojik ise uygun tedavi yöntemini saptamak oldukça önemlidir.
Hamilelikte radyasyon ışınlarına maruziyet tertogenezis veya karsinogenezise yol açmaktadır. Özellikle organ gelişiminin olduğu ilk trimester radyolojik tetkikler açısından en dikkat edilmesi gereken dönem olup DÜSG, İVP ve BT gibi yöntemlerden kaçınılmalıdır. Yan, karın, böğür ağrısı ile başvuran ve üriner sistem taş görüntülemesi gereken gebelerde ilk tercih ultrasonografi olmalıdır. Elde edilen bilgiler yeterli değilse 2. ve 3. trimesterde tek doz DÜSG çekilebilir. MR görüntüleme (1,5 Tesla); ultrasonografiden sonra ikinci tercih edilmesi gereken yöntem olup üriner obstrüksiyon derecesi ve taşa ait dolma defekti değerlendirilebilmektedir. Bu yöntem sırasında embriyoya toksik etkisi olması nedeni ile gadolinyum kullanılmamalıdır.
Bebeklerde Hidronefroz
Gebelik takiplerinde ultrasonografi (USG) kullanımının artmasıyla birlikte doğum öncesi dönemde hidronefroz (%1-5) sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Yenidoğan dönemde hidronefrozun büyük bir kısmı, geçici hidronefrozdur. Diğer nedenleri ise üreteropelvik darlık, vezikoüreteral reflü (VUR) ve megaüreterdir. Bunun yanı sıra, gerçek hidronefroz olmayan multikistik displastik böbrek (MKDB) de bazen üreteropelvik darlık ile karışabilir. Doğum öncesi hidronefroz tanısıyla gelen yenidoğanda takipte düzelen, medikal tedavi veya cerrahi müdahale gereken hidronefroz gruplarına ayırmak gereklidir. Bu yolla hem böbrek parankim kaybı, idrar yolu enfeksiyonu gibi komplikasyonlar olmadan müdahale etmek, hem de infantı gereksiz tetkik ve tedaviden korumak mümkün olacaktır.
Doğum öncesi yapılan USG’de, ölçülen böbrek pelvis anteroposterior (AP) çapının ikinci trimesterde 4 mm, üçüncü trimesterde 7 mm’nin üzerinde olması doğum sonrası takip için uyarıcı olmalıdır. AP çapı, takip ve tedavi planlamada iyi bir belirteçtir. AP çapı dışında, santral ve periferal kaliks genişlemesi, dilatasyon tarafı, parankim, mesane ve üreter anomalisi ve amniyotik sıvı miktarı da kayıt edilmelidir. Fetal Üroloji Derneği (SFU) sınıflama sisteminde, AP çapına göre ikinci trimesterde 4 ile 7 mm arası hafif, 7 ile 10 mm arası orta ve 10 mm’nin üzeri ciddi dilatasyon, üçüncü trimesterde AP çapı 7-9 mm arası hafif, 9-15 mm arası orta, 15 mm üzeri ciddi dilatasyon olarak sınıflandırılmıştır. Prenatal üriner sistem dilatasyon (UTD) risk sınıflamasına göre, hafif derecede dilatasyonla birlikte sadece santral kaliks dilatasyonu olması düşük risk grubu, orta veya ciddi dilatasyon ile birlikte periferal dilatasyon ve/veya böbrek, üreter, mesane ilgili bulgu olması ve/veya oligohidroamniyoz olması artmış risk olarak saptanmıştır. Düşük risk grubunda 32. haftadan önce tanı konuldu ise 32. hafta sonrası USG ile tekrar değerlendirilmelidir. 32. haftadan sonra dilatasyon düzelmesi durumunda konsensus ek takip önermemektedir. Yüksek risk grubunda ise USG ile daha sık takip gerekir.
Hidronefroz Tedavisi
Yukarıda belirttiğimiz gibi hidronefroz (böbreğin şişmesi) farklı nedenlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu nedenle aslında tedavide sebep ne ise ona yönelik planlama yapmak doğru ve uygun olandır.
Eğer doğumsal yapısal bir bozukluk varsa buna göre bir takip ve gerekirse ameliyatla tedavi edilmelidir.
Sebep taş hastalığına bağlı bir tıkanıklıksa taşa yönelik bir tedavi yapılması gerekir.
Kanserlere bağlı bir hidronefroz varsa öncelikli tedavi planlaması ilgili kansere yönelik olmalı ve mutlaka ilgili onkolojik branşlarla iletişimde olunmalı, multidisipliner bir yaklaşım sergilenmelidir..
İyi huylu prostat büyümesi veya üretra darlığı varsa bunların ameliyatla tedavi edilmesi gerekir.
Hidronefrozun zamanla böbrek fonksiyonlarını azaltabileceğini, eğer müdahalede geç kalınırsa böbrek fonksiyonlarını tamamen kaybolabileceğini belirtmiştik. Hidronefroz görülen durumlarda asıl sebepe yönelik tedavi hemen yapılamayacak durumda ise böbreklerin daha fazla hasar görmesini engellemek için yapılacak girişimler şunlardır:
Üreteral Double J kateter (Stent) takılması: Bu kateter, iki ucu da ‘’J harfi’’ şeklinde, bir ucu böbrekte diğer ucu da mesanede olan ve bu sayede böbrekten mesaneye idrar akışını sağlayan 28-30 cm lik bir kateterdir. 1 ay ila 1 yıl kadar kalabilen kateterler çeşitleri vardır. Lokal veya genel anestezi altında tekılabilmektedir. Hasta sırt üstü yatırılarak, litotomi (doğum) pozisyonuna alınır. Kullanılacak endoskopik aletler ile önce üretral meadan (idrarın vücuttan atıldığı delikten) tamamen doğal yöntemlerle idrar torbasına (mesane) girilir. Ardından yine benzer aletlerle, double J kateter (Stent) tek veya iki taraflı üreter adı verilen tüp biçimindeki idrar kanalına yerleştirilir.
Nefrostomi takılması: Ultrasonografi altında şişmiş böbreğe ciltten nefrostomi denen kateter takılarak idrarın bu kateterden gelmesi ve böbreğin daha fazla hasar görmesi engellenmiş olur.
Bu yazıda böbrek büyümesi ile alakalı belirtilerden, hastalığın derecelerinden, hastalığın nedenlerinden ve tedavi yöntemlerinden bahsettik. Hidronefroz ile alakalı sorularınız için benimle bu form aracılığıyla iletişime geçebilirsiniz.