Mesane Kanseri ve Robotik Cerrahi
Mesane Kanseri ve Robotik CerrahiDoç.Dr.Çetin Demirdağ , daVinci Robotik Sistemin avantajları ile Mesane Kanseri tedavisinde Robotik Radikal Sistektomi, Üriner Diversiyonlar ve İnce Bağırsaktan Yeni-Mesane Oluşturulması gibi oldukça zor ve uzun süren ameliyatları Robotik olarak da gerçekleştirmektedir.Mesane kanserinde tedavi seçenekleri evrelerine göre karar verilerek hastalara sunulmaktadır. Yüzeyel adı verilen ve kas tabakasına sirayet etmemiş mesane kanseri olgularında ilk planda önerilen tedavi, mesanenin koruyucu tedavisi olup, TUR(MT) ve gerekli görüldüğünde mesane içinde verilecek biolojik ya da kemoterapötik ilaç tedavisidir. Mesanenin içine verilen bu ilaçlarla yan etkiler en aza indirilmiş olmakta ve tümörün nüks etme olasılığı da anlamlı şekilde azaltılmaktadır.Mesane tümörünün kas tabakasına sirayet ettiği kanser evresinde ya da yüzeyel evrede yakalanmış olmasına rağmen tümör boyutu büyük, agresif yapıda kanser hücrelerinden oluşmuş tümörlerde ilk plandaki tedavi seçeneği daha radikal bir yaklaşım ile mesanenin tümüyle çıkartılmasıdır. Bu işleme “Radikal Sistektomi” adı verilir.Radikal sistektomi ameliyatında kanserli mesane çıkartılır. Erkeklerde beraberinde prostat, kadınlarda da yumurtalıklar ve rahim çıkartılır. Ameliyatın 2. aşamasında geniş bir lenf bezi temizliği yapılır. 3. aşamada ise artık doğal mesanesi çıkarılmış kişinin böbreklerinden gelen idrarı uygun bir teknikle vücut dışına almaya yönelik bir işlem uygulanır ve bu işleme üriner diversiyon adı verilir.Üriner diversiyon nedir? Tipleri Nelerdir?Radikal sistektomi ameliyatının son aşamasında, artık mesanesi olmayan hastanın böbreklerinin yaptığı idrarın uygun bir teknik ile vücut dışına alındığından söz etmiştik. Burada 2 temel seçenek vardır:· Ortotopik Mesane, Neobladder (Yeni Mesane)· İlleal Loop. Ortotopik Mesane veya Neo Bladder veya Yeni MesaneKişinin ince bağırsağından yeni bir mesane yapılır ve idrar yoluna bağlanır. Böylece kişi doğal idrar yolunu kullanarak idrarını yapabilir. Farklı teknikler tanımlanmıştır; üroloğunuz bu tekniklerden birini benimsemiştir ve uygulayacaktır.Ortotopik mesanenin ana avantajı, idrarın doğal yoldan yapılabilmesidir. Dezavantajları ise %40-50 oranında gece idrar kaçırma ihtimali ve erkeklerde %10-15, kadınlarda %30-40’a varabilecek oranda yeni mesaneyi boşaltamama durumudur. Ortotopik mesane uygulanan hastalara genellikle oturarak, elleriyle karın altına bastırarak ve öne eğilerek işemeleri tavsiye edilir. Bu manevra yeterli olmazsa, kişinin bu iş için özel olarak üretilmiş sondaları kullanarak kendi kendine idrarını boşaltması gerekebilir (temiz aralıklı kateterizasyon). Hastanın bu iki olasılığı anlaması, kavraması ve olası bir komplikasyon olarak karar vermeden önce kabullenmesi gerekir.Bazı durumlarda, hasta arzu etse dahi, ortotopik mesane uygulanamayabilir. Bu durumlar;· Böbrek veya karaciğer yetersizliği,· Ciddi idrar yolu darlıkları,· Ameliyatta çıkarılan mesane patoloji uzmanı tarafından anında incelenerek en uç kısmında kanser olup olmadığı kontrol edilir. En uçta (üretra distal ucu) kanser varsa, hastanın idrar borusunun (üretra) tamamının çıkartılması gerekir. Kullanılabilecek idrar borusu kalmayan kişiye de, ortotopik mesane uygulanamaz. İleal Loop Diversiyon Nedir?Kısa bir ince bağırsak parçası idrarı vücut dışarısına alacak bir iletici yol olarak kullanılır. Böbrekten gelen idrar kanalları (üreter) kullanılan bağırsak parçasının kapatılan ucuna dikilir. Bağırsağın diğer ucu ise göbek altı seviyesinde ve genellikle sağ tarafa cilde ağızlaştırılır (sol el kullananlarda sola uygulanır). İdrar buradan dışarı damlama şeklinde akar. İdrarı toplamak için üretilmiş özel toplama torbaları buraya yapıştırılır. Torba doldukça boşaltılır. Belirli zamanlarda torbanın değiştirilmesi ve yapıştığı bölgenin bakımının yapılması gerekir. En önemli dezavantajı vücuda yapışık torba taşıma gerekliliğidir. Giyimli olunduğu zaman hiçbir şekilde torba taşındığı anlaşılmaz ve yıllar içinde hastalarımızdan aldığımız geri bildirim bu tip diversiyona zamanla çok iyi adapte olunduğu şeklindedir. Radikal Sistektomi ve bahsedilen üriner diversiyonlar, uzun bir dönemdir açık cerrahi şeklinde yapılmakta idi. Halen daha birçok merkezde bu uygulama açık cerrahi teknikle yapılmaya devam etmektedir. Ancak Doç.Dr.Çetin Demirdağ gibi deneyimli hekimler tarafından daVinci Robotik Sistemin avantajları ile günümüzde oldukça zor ve uzun süren bu ameliyatı artık Robotik olarak da gerçekleştirmektedir.Açık cerrahi teknikte Göbeğin 10-15 cm üstünden başlayıp penis köküne kadar devam eden bir ameliyat kesisi ile bu ameliyat gerçekleştirilirken, daVinci Robotik Cerrahi Teknink işle vüccuda açılan sadece 5 ya da 6 delikten vücut içine yerleştirilen ince borucuklar ve robot kolları ile ameliyat uygulanır. Açık cerrahideki gibi uzun ameliyat süresi boyunca batın duvarı açık kalmayan hasta, ısı, sıvı ve elektrolit kaybına uğramadığından metabolik olarak çok büyük avantajlarla ameliyat sonrası iyileşmeye sahip olmaktadır. Özellikle açık cerrahi sonrası meydana gelen sıvı, ısı ve elektrolid kayıplarına bağlı oluşan metabolik sorunlar hastanın iyileşmesini engelleyen ve komplikasyon riskini arttıran en önemli etkenlerdir. Diğer yandan daVinci Robotik ve Konvansiyonel Laparoskopik tekniklerde açık cerrahiye göre çok az kan kaybı olmaktadır. Bu kan kaybının az olması da ikinci bir etken olarak iyileşmeyi olumlu yönde etkilemektedir. daVinci Robotik Radikal Sistektomi’de robotik teknoloji ile vücut açılmadan, ameliyat sırasında belirgin kanama, sıvı, elektrolid kaynı olmaksızın gerçekleştirilen cerrahide, eğer mesane kanserinin durumu izin verirse, cinsel fonksiyonu sağlayan sinirler de mükemmel şekilde korunabilmektedir. Kanserli mesane, ereksiyonu sağlan sinir demetleri korunduktan sonra, tümüyle çıkartıldıktan sonra, ana damarlar üzerindeki lenf bezleri daVinci Robot ile geniş şekilde temizlenmektedir. Çıkartılan bütün lenf bezleri hem evrenin tam konmasında, hem de kanser kontrolünde çok önemlidir. Robotik Sistem ile yapılanRadikal Sistektomi ve İnce Barsaktan Yeni-Mesane Rekonstrüksiyon ameliyatının açık cerrahiye olan avantajları: 3 boyutlu, büyütmeli (10-20 kat) ve net görüntü altında tüm ameliyatın gerçekleştirilmesiHastanın karın duvarının büyük ameliyat kesisi ile açılmaması nedeniyle çok önemli olan sıvı, ısı ve elektrolid kaybının olmamasıKozmetik avantajCinsel gücü sağlayan sinirlerin çok etkin şekilde korunabilmesiİdrar kaçırma riskinin olmamasıÇok az kanama ya da kanamanın olmamasıAmeliyat sonrası ağrının çok az olması ya da olmamasıAmeliyat sırasında açık cerrahideki gibi sıvı, ısı, kan ve elektrolid kaybı olmadığı için hızlı iyileşme ve komplikasyon risklerinde önemli azalmanın olmasıÇok yönlü, titremeyen robot kolları ile idrar kanallarının yeni mesaneye dikilmesinin çok ince şekilde yapılabilmesi ve böbreğe idrar kaçağının olmaması
